Tổng Quan Toàn Diện về Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Vú

I. Giới thiệu: Mô Hình Hiện Đại trong Quản Lý Ung Thư Vú

Ung thư vú, căn bệnh ác tính phổ biến nhất ở phụ nữ trên toàn cầu, không còn được xem là một thực thể bệnh duy nhất.¹ Những tiến bộ trong sinh học phân tử đã thay đổi hoàn toàn cách tiếp cận của chúng ta, biến nó thành một tập hợp các bệnh lý riêng biệt, mỗi loại được xác định bởi các đặc điểm phân tử độc nhất. Báo cáo này cung cấp một bản tóm tắt toàn diện và chuyên sâu về các phác đồ điều trị ung thư vú, bao trùm từ bệnh không xâm lấn, bệnh xâm lấn giai đoạn sớm, đến bệnh di căn và tái phát, cũng như các tình huống lâm sàng đặc biệt như bệnh Paget, u phyllodes và ung thư vú dạng viêm (IBC).¹ Trọng tâm của quản lý ung thư vú hiện đại xoay quanh hai xu hướng chính: giảm leo thang điều trị một cách an toàn cho bệnh có nguy cơ thấp và tăng cường điều trị có mục tiêu cho bệnh có nguy cơ cao và bệnh tiến triển.

Nền tảng của mọi quyết định điều trị sau khi chẩn đoán xác định là việc phân loại phân tử của khối u. Việc xác định tình trạng thụ thể nội tiết (Estrogen Receptor - ER và Progesterone Receptor - PR) và tình trạng thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì 2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 - HER2) là bước quan trọng nhất, định hình toàn bộ thuật toán điều trị cho từng bệnh nhân.¹ Dấu ấn sinh học này không chỉ mang tính tiên lượng mà còn là yếu tố dự báo đáp ứng với các liệu pháp nhắm trúng đích, từ đó cho phép cá thể hóa điều trị một cách chính xác.

Bối cảnh điều trị ung thư vú đang phát triển với tốc độ chưa từng có, được thúc đẩy bởi các thử nghiệm lâm sàng mang tính bước ngoặt. Báo cáo này sẽ đi sâu phân tích các chủ đề then chốt đang định hình lại thực hành lâm sàng:

●      Giảm leo thang điều trị (De-escalation): Trong những năm gần đây, một nỗ lực đáng kể đã được thực hiện để giảm gánh nặng điều trị cho những bệnh nhân có tiên lượng tốt. Điều này bao gồm việc bỏ qua hóa trị một cách an toàn ở một số phân nhóm bệnh nhân ung thư vú thụ thể nội tiết dương tính (HR+), thực hiện phẫu thuật và xạ trị ít xâm lấn hơn, và thậm chí xem xét theo dõi tích cực thay vì can thiệp ngay lập tức đối với một số trường hợp ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS) nguy cơ thấp.³

●      Tăng cường và điều trị chính xác (Intensification & Precision): Song song với việc giảm leo thang, đối với bệnh có nguy cơ cao hoặc bệnh tiến triển, mô hình điều trị đang chuyển sang tăng cường có mục tiêu. Việc sử dụng các tác nhân mới như kháng thể-thuốc liên hợp (Antibody-Drug Conjugates - ADCs), thuốc ức chế PARP (Poly ADP-ribose polymerase), thuốc ức chế CDK4/6 (Cyclin-dependent kinase 4/6), và liệu pháp miễn dịch đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị ở những bệnh nhân có tiên lượng xấu trước đây.⁵

Sự thay đổi cơ bản trong quản lý ung thư vú là sự chuyển dịch từ mô hình tập trung vào giai đoạn sang mô hình dựa trên sinh học. Mặc dù hệ thống phân giai đoạn TNM (Tumor, Node, Metastasis) vẫn giữ vai trò cốt lõi trong việc tiên lượng và lập kế hoạch điều trị tại chỗ-tại vùng, chính phân nhóm phân tử (tình trạng HR/HER2) mới là yếu tố quyết định chính trong việc lựa chọn liệu pháp toàn thân. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng, chẳng hạn như của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN), được cấu trúc rõ ràng xung quanh các phân nhóm này, cho thấy rằng sinh học khối u hiện nay được ưu tiên hơn giai đoạn bệnh trong các quyết định điều trị toàn thân.¹ Điều này ngụ ý rằng việc xét nghiệm dấu ấn sinh học toàn diện không phải là một xét nghiệm phụ trợ mà là bước chẩn đoán quan trọng nhất sau khi xác nhận bệnh ác tính, vì nó mở ra toàn bộ lưu đồ điều trị cá thể hóa. Báo cáo này sẽ tổng hợp các hướng dẫn dựa trên bằng chứng từ NCCN (phiên bản 4.2025), các phác đồ lâm sàng thực tế, và dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng mới nhất để cung cấp một cái nhìn toàn cảnh, cập nhật và hữu ích cho các nhà lâm sàng.

II. Chẩn đoán, Phân loại Phân tử và Phân giai đoạn

Quy trình chẩn đoán ung thư vú tuân theo một phương pháp tiếp cận có hệ thống, được gọi là "Tam chứng chẩn đoán" (Triple Assessment), nhằm đảm bảo độ chính xác tối đa. Quy trình này kết hợp đánh giá lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và xác nhận giải phẫu bệnh.¹

Tam chứng chẩn đoán

●      Đánh giá lâm sàng: Bước đầu tiên bao gồm việc khai thác bệnh sử chi tiết và khám thực thể toàn diện. Bác sĩ sẽ hỏi về các triệu chứng như đau vú, sự xuất hiện của khối u mới, tiết dịch núm vú, hoặc những thay đổi trên da vú. Việc đánh giá các yếu tố nguy cơ cá nhân và gia đình cũng rất quan trọng. Khám thực thể tập trung vào việc kiểm tra vú và các vùng hạch bạch huyết lân cận (nách, trên đòn) để phát hiện bất kỳ khối u hoặc bất thường nào, đánh giá các đặc điểm của chúng như kích thước, mật độ, độ di động và sự liên quan đến da hoặc thành ngực.¹

●      Chẩn đoán hình ảnh: Các phương pháp hình ảnh đóng vai trò trung tâm trong việc phát hiện, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư vú.

○      Chụp nhũ ảnh (Mammography) và Siêu âm (Ultrasound): Đây là hai công cụ hình ảnh nền tảng. Chụp nhũ ảnh là phương pháp sàng lọc tiêu chuẩn cho phụ nữ từ 40 tuổi trở lên và là công cụ chẩn đoán chính để đánh giá các khối u hoặc vi vôi hóa đáng ngờ. Siêu âm thường được sử dụng như một phương pháp bổ trợ cho chụp nhũ ảnh, đặc biệt ở phụ nữ có mô vú dày đặc, để phân biệt các tổn thương dạng nang và dạng đặc, và để hướng dẫn sinh thiết. Ở phụ nữ trẻ dưới 30 tuổi, siêu âm là phương pháp hình ảnh ban đầu được ưu tiên.¹

○      Chụp cộng hưởng từ vú (Breast MRI): MRI không được khuyến nghị cho việc sàng lọc thường quy ở dân số có nguy cơ trung bình hoặc để phân giai đoạn ban đầu cho hầu hết các trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm, vì chưa có bằng chứng cho thấy nó cải thiện kết quả điều trị lâu dài.¹ Tuy nhiên, MRI có vai trò quan trọng trong các tình huống cụ thể, bao gồm: đánh giá mức độ lan rộng của ung thư biểu mô tiểu thùy xâm lấn, sàng lọc ở những phụ nữ có nguy cơ di truyền rất cao, đánh giá bệnh Paget, tìm kiếm khối u nguyên phát ẩn ở bệnh nhân có di căn hạch nách, và theo dõi đáp ứng với hóa trị tân bổ trợ.¹

●      Xác nhận giải phẫu bệnh: Chẩn đoán xác định ung thư vú luôn đòi hỏi phải có bằng chứng mô học.

○      Sinh thiết kim lõi (Core Needle Biopsy): Đây là phương pháp được ưu tiên hàng đầu để chẩn đoán ban đầu. Nó cho phép lấy một mẫu mô đủ lớn để không chỉ xác định loại mô học (ví dụ: ung thư biểu mô ống, tiểu thùy) mà còn thực hiện các xét nghiệm dấu ấn sinh học thiết yếu. Việc đặt một kẹp đánh dấu tại vị trí sinh thiết là tiêu chuẩn, đặc biệt khi hóa trị tân bổ trợ được lên kế hoạch.¹

○      Phân tích dấu ấn sinh học thiết yếu: Mọi mẫu ung thư vú xâm lấn phải được xét nghiệm tình trạng thụ thể nội tiết (ER, PR) và HER2. Những dấu ấn này là nền tảng để phân loại phân tử và định hướng liệu pháp toàn thân. Xét nghiệm chỉ số tăng sinh Ki-67 cũng được khuyến nghị và có thể cung cấp thêm thông tin tiên lượng, đặc biệt trong bệnh HR+/HER2-.¹

○      Phân tích bộ gen mở rộng: Đối với bệnh tái phát hoặc di căn, việc phân tích bộ gen toàn diện trở thành tiêu chuẩn chăm sóc. Điều này bao gồm xét nghiệm đột biến dòng mầm (ví dụ: BRCA1/2) và đột biến soma (ví dụ: PIK3CA, ESR1, tình trạng PD-L1, bất ổn vi vệ tinh, dung hợp gen NTRK) trên mô khối u hoặc DNA khối u lưu hành trong máu (ctDNA). Kết quả này giúp xác định các bệnh nhân phù hợp với các liệu pháp nhắm trúng đích cụ thể, mở ra nhiều lựa chọn điều trị hơn.¹

Hệ thống phân giai đoạn TNM của AJCC

Sau khi chẩn đoán được xác nhận, việc phân giai đoạn là bắt buộc để xác định mức độ lan rộng của bệnh, đưa ra tiên lượng và lập kế hoạch điều trị. Hệ thống phân giai đoạn TNM của Ủy ban Liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) là tiêu chuẩn toàn cầu.¹

Một điểm cần nhấn mạnh là sự khác biệt ngày càng tăng giữa mức độ nghiêm trọng về mặt giải phẫu (giai đoạn TNM) và nguy cơ tái phát về mặt sinh học, đặc biệt là trong bệnh HR+/HER2-. Một khối u nhỏ, không có di căn hạch (ví dụ: T1cN0) có thể có nguy cơ tái phát cao dựa trên hồ sơ gen của nó, trong khi một khối u lớn hơn có thể có nguy cơ rất thấp. Các thử nghiệm lâm sàng quan trọng như TAILORx đã chứng minh rằng đối với ung thư vú HR+/HER2- không di căn hạch, điểm số tái phát 21-gen (một chỉ số về sinh học khối u) là một yếu tố dự báo lợi ích của hóa trị tốt hơn so với kích thước khối u hoặc độ mô học.⁹ Điều này có nghĩa là hai bệnh nhân có cùng giai đoạn T1cN0 có thể có các khuyến nghị điều trị hoàn toàn khác nhau (chỉ liệu pháp nội tiết so với hóa-nội tiết trị liệu) chỉ dựa trên chữ ký gen của khối u của họ. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải tích hợp phân loại phân tử với phân giai đoạn truyền thống để tạo ra một đánh giá nguy cơ và kế hoạch điều trị được cá nhân hóa và chính xác hơn.

Dưới đây là bảng tóm tắt hệ thống phân giai đoạn TNM (phiên bản thứ 8 của AJCC).¹

III. Quản lý Ung thư vú không xâm lấn: Ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS)

Quản lý DCIS đang ở một bước ngoặt quan trọng, chuyển từ một phương pháp tiếp cận phẫu thuật "một kích cỡ cho tất cả" sang một mô hình phân tầng nguy cơ, nơi theo dõi tích cực đang nổi lên như một lựa chọn khả thi cho một nhóm bệnh nhân chọn lọc. Sự thay đổi này xuất phát từ nhận thức rằng nhiều tổn thương DCIS cấp thấp có thể không bao giờ tiến triển thành ung thư xâm lấn trong suốt cuộc đời của bệnh nhân, dẫn đến tình trạng điều trị quá mức đáng kể bằng phẫu thuật và xạ trị.³

Điều trị tại chỗ - tại vùng

●      Các lựa chọn phẫu thuật:

○      Phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) kết hợp Xạ trị (RT): Đây là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho phần lớn phụ nữ mắc DCIS. Mục tiêu của BCS là loại bỏ hoàn toàn tổn thương DCIS với bờ phẫu thuật âm tính. Việc bổ sung xạ trị toàn bộ vú (WBRT) sau đó đã được chứng minh là làm giảm đáng kể nguy cơ tái phát tại chỗ trong vú cùng bên (cả tái phát DCIS và tái phát ung thư xâm lấn) khoảng 50-70%.¹ BCS đơn thuần mà không có xạ trị chỉ là một lựa chọn cho những trường hợp có nguy cơ rất thấp được lựa chọn cẩn thận, sau khi đã thảo luận kỹ lưỡng về nguy cơ và lợi ích.¹

○      Phẫu thuật đoạn nhũ (Mastectomy): Được chỉ định khi không thể đạt được bờ phẫu thuật âm tính bằng BCS, khi bệnh đa ổ hoặc lan rộng, hoặc theo lựa chọn của bệnh nhân. Khi thực hiện phẫu thuật đoạn nhũ cho DCIS, nên xem xét sinh thiết hạch lính gác (SLNB). Mặc dù DCIS là bệnh không xâm lấn, có một tỷ lệ nhỏ (khoảng 10-20%) các trường hợp được chẩn đoán là DCIS trên sinh thiết kim lõi có thể phát hiện ung thư xâm lấn ẩn trong bệnh phẩm phẫu thuật cuối cùng. Việc thực hiện SLNB cùng lúc với phẫu thuật đoạn nhũ sẽ tránh được sự cần thiết của phẫu thuật nách lần thứ hai nếu phát hiện có xâm lấn.¹

●      Vai trò của Xạ trị:

○      Xạ trị toàn bộ vú (WBRT): Là tiêu chuẩn chăm sóc sau BCS. Việc bổ sung một liều xạ trị tăng cường (boost) vào giường khối u thường được xem xét, đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao tái phát tại chỗ như tuổi trẻ, độ mô học cao, hoặc bờ phẫu thuật gần.¹

○      Xạ trị một phần vú tăng tốc (APBI/PBI): Là một lựa chọn cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp được chọn lọc (ví dụ: tuổi >50, kích thước nhỏ, độ mô học thấp đến trung bình, bờ phẫu thuật rộng). APBI/PBI mang lại sự tiện lợi với thời gian điều trị ngắn hơn đáng kể so với WBRT.¹

○      Bỏ qua Xạ trị: Việc bỏ qua xạ trị sau BCS có thể được xem xét đối với những bệnh nhân có DCIS "nguy cơ thấp" theo định nghĩa của các thử nghiệm lâm sàng như RTOG 9804. Các tiêu chí này thường bao gồm: tổn thương được phát hiện qua sàng lọc (không sờ thấy), kích thước nhỏ (ví dụ: ≤2.5 cm), độ mô học thấp đến trung bình, và bờ phẫu thuật rộng (ví dụ: ≥3 mm). Quyết định này nên được đưa ra sau khi thảo luận kỹ lưỡng và thường kết hợp với liệu pháp nội tiết nếu khối u là ER dương tính.¹

Liệu pháp giảm nguy cơ toàn thân (cho DCIS ER-dương tính)

Đối với những bệnh nhân có DCIS dương tính với thụ thể nội tiết (ER+), liệu pháp nội tiết bổ trợ trong 5 năm được khuyến nghị để giảm nguy cơ các biến cố ung thư vú trong tương lai. Liệu pháp này làm giảm nguy cơ tái phát tại vú cùng bên sau BCS và cũng làm giảm đáng kể nguy cơ phát triển ung thư vú mới ở vú đối bên.¹

●      Các lựa chọn:

○      Tamoxifen: Là lựa chọn cho cả phụ nữ tiền mãn kinh và sau mãn kinh.

○      Thuốc ức chế Aromatase (AIs): Như anastrozole hoặc letrozole, là một lựa chọn cho phụ nữ sau mãn kinh.

●      Liều thấp Tamoxifen: Dữ liệu mới nổi cho thấy tamoxifen liều thấp (ví dụ: 5 mg/ngày) có thể có hiệu quả tương tự trong việc giảm nguy cơ với ít tác dụng phụ hơn, đây là một lựa chọn hấp dẫn cho những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc dung nạp liều tiêu chuẩn.¹

Hướng tiếp cận mới: Giảm leo thang và Theo dõi tích cực

Sự hiểu biết ngày càng tăng về tính không đồng nhất của DCIS đã thúc đẩy các nghiên cứu về việc giảm leo thang điều trị. Các thử nghiệm lâm sàng quốc tế đang diễn ra như COMET (so sánh theo dõi tích cực với chăm sóc theo hướng dẫn), LORETTA (nghiên cứu liệu pháp nội tiết đơn thuần), và LORD (cho phép bệnh nhân lựa chọn giữa phẫu thuật và theo dõi) đang chính thức đánh giá tính an toàn và hiệu quả của việc theo dõi tích cực (giám sát bằng hình ảnh có hoặc không có liệu pháp nội tiết) như một giải pháp thay thế cho phẫu thuật ở những bệnh nhân DCIS nguy cơ thấp.³ Kết quả ban đầu từ thử nghiệm COMET cho thấy tỷ lệ ung thư xâm lấn sau 2 năm ở nhóm theo dõi tích cực không thua kém so với nhóm điều trị theo hướng dẫn tiêu chuẩn, cung cấp bằng chứng ban đầu ủng hộ phương pháp tiếp cận này.¹¹

Ngoài ra, các xét nghiệm biểu hiện gen như Oncotype DX DCIS Score có thể giúp định lượng nguy cơ tái phát tại chỗ của từng cá nhân sau BCS, hỗ trợ các quyết định lâm sàng về việc có nên bổ sung xạ trị hay không.³ Cách tiếp cận này đang tái định hình việc quản lý DCIS, chuyển nó từ một "bệnh ung thư" luôn cần can thiệp ngay lập tức thành một "tình trạng nguy cơ" hoặc "tổn thương tiền ung thư" có thể được quản lý bằng sự giám sát chặt chẽ ở những bệnh nhân phù hợp. Điều này đòi hỏi một sự thay đổi lớn trong tư duy của cả bác sĩ và bệnh nhân, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc ra quyết định chung dựa trên sự hiểu biết sâu sắc về nguy cơ cá nhân.

IV. Điều trị Ung thư vú xâm lấn giai đoạn sớm (Giai đoạn I-III)

Việc điều trị ung thư vú xâm lấn giai đoạn sớm là một quá trình đa mô thức, kết hợp điều trị tại chỗ-tại vùng (phẫu thuật và xạ trị) và điều trị toàn thân. Cách tiếp cận hiện đại được xác định bởi sự tương tác năng động giữa việc giảm leo thang điều trị cho bệnh nhân nguy cơ thấp và tăng cường điều trị cho bệnh nhân nguy cơ cao, tất cả đều được định hướng bởi các công cụ phân tầng nguy cơ ngày càng tinh vi.

A. Điều trị tại chỗ - tại vùng

Mục tiêu chính của điều trị tại chỗ-tại vùng là loại bỏ khối u nguyên phát và kiểm soát các hạch bạch huyết vùng để tối đa hóa khả năng chữa khỏi và giảm thiểu nguy cơ tái phát tại chỗ.

●      Quyết định phẫu thuật:

○      Phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) kết hợp xạ trị: Đối với phần lớn bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I và II, BCS theo sau là xạ trị toàn bộ vú (WBRT) đã được chứng minh là có tỷ lệ sống còn toàn bộ tương đương với phẫu thuật đoạn nhũ.¹ Do đó, đây là lựa chọn ưu tiên cho những bệnh nhân đủ điều kiện. Sự lựa chọn cuối cùng phụ thuộc vào các yếu tố như kích thước khối u so với kích thước vú, vị trí khối u, sự hiện diện của bệnh đa ổ/đa trung tâm, và mong muốn của bệnh nhân. Các kỹ thuật phẫu thuật tạo hình (oncoplastic surgery) đã mở rộng đáng kể số lượng bệnh nhân có thể thực hiện BCS với kết quả thẩm mỹ tốt, ngay cả với các khối u lớn hơn.¹

○      Phẫu thuật đoạn nhũ (Mastectomy): Được chỉ định cho những bệnh nhân không phù hợp với BCS (ví dụ: khối u lớn, bệnh đa trung tâm, không thể xạ trị) hoặc những người lựa chọn phương pháp này. Phẫu thuật đoạn nhũ có thể được thực hiện theo kỹ thuật bảo tồn da hoặc bảo tồn núm vú-quầng vú ở những bệnh nhân phù hợp để tối ưu hóa kết quả tái tạo.¹

●      Phân giai đoạn và quản lý hạch nách:

○      Sinh thiết hạch lính gác (SLNB): Đã thay thế hoàn toàn phẫu thuật nạo hạch nách (ALND) như là phương pháp tiêu chuẩn để phân giai đoạn hạch ở những bệnh nhân có hạch nách âm tính trên lâm sàng. SLNB cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng với tỷ lệ biến chứng (như phù bạch huyết, đau mạn tính, giảm cảm giác) thấp hơn đáng kể so với ALND.¹

○      Giảm leo thang phẫu thuật nách: Đây là một trong những lĩnh vực có sự tiến bộ lớn nhất. Dựa trên kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng mang tính bước ngoặt như ACOSOG Z0011 và AMAROS, việc nạo hạch nách hoàn toàn có thể được bỏ qua một cách an toàn ở những bệnh nhân có 1-2 hạch lính gác dương tính và dự định trải qua BCS kết hợp WBRT, hoặc phẫu thuật đoạn nhũ kết hợp xạ trị vùng hạch. Thay vào đó, xạ trị sẽ xử lý các hạch còn lại, mang lại khả năng kiểm soát bệnh tương đương với ít biến chứng hơn.¹

●      Xạ trị bổ trợ:

○      Sau BCS: WBRT là tiêu chuẩn. Các phác đồ xạ trị giảm phân liều (hypofractionated schedules), chẳng hạn như điều trị trong 3-4 tuần thay vì 5-6 tuần, hiện là phương pháp được ưu tiên vì có hiệu quả tương đương và thuận tiện hơn cho bệnh nhân.¹

○      Sau phẫu thuật đoạn nhũ (PMRT): PMRT được chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ tái phát tại chỗ cao, thường được xác định bởi kích thước khối u lớn (ví dụ: ≥5 cm), bờ phẫu thuật dương tính, hoặc di căn hạch nách (đặc biệt khi có ≥4 hạch dương tính, và được cân nhắc cho 1-3 hạch dương tính).¹

○      Xạ trị hạch vùng (RNI): Chỉ định cho RNI ngày càng được mở rộng. RNI được khuyến nghị mạnh mẽ cho hầu hết các bệnh nhân có di căn hạch nách để cải thiện khả năng kiểm soát bệnh tại vùng và có thể cả tỷ lệ sống còn.¹

B. Liệu pháp toàn thân: Tiếp cận theo phân nhóm phân tử

Lựa chọn liệu pháp toàn thân bổ trợ hoàn toàn phụ thuộc vào phân nhóm phân tử của khối u.

●      Bệnh HR-dương tính, HER2-âm tính:

○      Nguyên tắc chỉ đạo: Tránh hóa trị liệu không cần thiết ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát thấp.

○      Nền tảng điều trị: Liệu pháp nội tiết là nền tảng. Quyết định có thêm hóa trị hay không được cá thể hóa dựa trên các đặc điểm lâm sàng-bệnh học (tình trạng hạch, độ mô học, kích thước khối u) và, quan trọng nhất, là kết quả của các xét nghiệm biểu hiện gen đa gen như xét nghiệm 21-gen (Oncotype DX).¹

○      Tác động của thử nghiệm TAILORx: Thử nghiệm này đã cung cấp bằng chứng cấp 1 rằng đối với bệnh nhân không di căn hạch, những người có điểm số tái phát (RS) từ 0-25 (nếu >50 tuổi) hoặc 0-15 (nếu ≤50 tuổi) không nhận được lợi ích từ hóa trị và có thể được điều trị an toàn chỉ bằng liệu pháp nội tiết.⁹

○      Tác động của thử nghiệm RxPONDER: Đối với bệnh nhân có 1-3 hạch dương tính, phụ nữ sau mãn kinh có RS từ 0-25 không được hưởng lợi từ hóa trị. Phụ nữ tiền mãn kinh trong nhóm này vẫn cho thấy một số lợi ích, mặc dù một phần có thể là do tác động ức chế buồng trứng của hóa trị.¹

●      Bệnh HER2-dương tính:

○      Nguyên tắc chỉ đạo: Liệu pháp kháng HER2 là bắt buộc.

○      Phác đồ tiêu chuẩn: Điều trị bổ trợ bao gồm một phác đồ hóa trị dựa trên taxane kết hợp với trastuzumab. Việc bổ sung pertuzumab (kháng thể kép HER2) được khuyến nghị cho những bệnh nhân có di căn hạch hoặc các đặc điểm nguy cơ cao khác, dựa trên thử nghiệm APHINITY cho thấy sự cải thiện về tỷ lệ sống còn không bệnh xâm lấn (iDFS).¹ Các phác đồ không chứa anthracycline như TCH (docetaxel, carboplatin, trastuzumab) hoặc TCHP (thêm pertuzumab) ngày càng được ưa chuộng để giảm nguy cơ độc tính trên tim.¹

●      Ung thư vú bộ ba âm tính (TNBC):

○      Nguyên tắc chỉ đạo: Hóa trị là phương pháp điều trị toàn thân chính.

○      Phác đồ tiêu chuẩn: Các phác đồ hóa trị dựa trên anthracycline và taxane, thường được dùng theo lịch trình dày đặc (dose-dense), là tiêu chuẩn chăm sóc để tối đa hóa hiệu quả.¹

C. Liệu pháp nhắm trúng đích bổ trợ cho bệnh nguy cơ cao

Đối với những bệnh nhân được xác định là có nguy cơ tái phát cao, việc tăng cường điều trị bằng các tác nhân nhắm trúng đích mới đã trở thành tiêu chuẩn.

●      Thuốc ức chế CDK4/6: Đối với bệnh HR+/HER2- nguy cơ cao (được xác định bởi số lượng hạch, độ mô học, hoặc kích thước khối u), việc bổ sung 2 năm abemaciclib (thử nghiệm monarchE) hoặc 3 năm ribociclib (thử nghiệm NATALEE) vào liệu pháp nội tiết đã được chứng minh là cải thiện đáng kể iDFS.¹

●      Thuốc ức chế PARP: Đối với những bệnh nhân có đột biến dòng mầm BRCA1/2 và ung thư vú giai đoạn sớm HER2-âm tính nguy cơ cao, việc bổ sung 1 năm olaparib sau khi hoàn thành hóa trị đã cho thấy sự cải thiện đáng kể cả về iDFS và sống còn toàn bộ (OS) trong thử nghiệm OlympiA.¹

●      Liệu pháp miễn dịch: Đối với TNBC giai đoạn sớm nguy cơ cao (Giai đoạn II-III), thử nghiệm KEYNOTE-522 đã thiết lập một tiêu chuẩn chăm sóc mới. Việc bổ sung pembrolizumab vào hóa trị tân bổ trợ và tiếp tục trong một năm như liệu pháp bổ trợ đã cải thiện đáng kể tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh học (pCR) và tỷ lệ sống còn không biến cố (EFS).²

Cách tiếp cận đa tầng này cho thấy sự phức tạp và tinh vi của việc quản lý ung thư vú giai đoạn sớm hiện đại. Nó không còn là một mô hình đơn giản "giai đoạn quyết định điều trị". Thay vào đó, nó là một thuật toán đa bước: (1) xác định phân nhóm phân tử cơ bản; (2) đối với phân nhóm lớn nhất (HR+/HER2-), giảm leo thang bằng cách sử dụng các xét nghiệm gen để xác định ai có thể tránh hóa trị; và (3) đối với tất cả các phân nhóm, nếu bệnh nhân được coi là "nguy cơ cao" dựa trên các đặc điểm truyền thống hoặc dấu ấn sinh học cụ thể, thì chuyển sang tăng cường điều trị bằng cách thêm một tác nhân nhắm trúng đích. Điều này đòi hỏi các nhà ung thư học phải có chuyên môn sâu về gen, liệu pháp nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch, bên cạnh hóa trị và nội tiết truyền thống.

Lưu ý: gBRCAm = đột biến dòng mầm BRCA; RS = Recurrence Score (điểm số tái phát)

V. Liệu pháp toàn thân tân bổ trợ (trước phẫu thuật)

Liệu pháp toàn thân tân bổ trợ đã phát triển từ một công cụ đơn thuần để giảm kích thước khối u thành một nền tảng tiên lượng và dự báo quan trọng trong quản lý ung thư vú hiện đại. Khả năng đánh giá đáp ứng của khối u với điều trị in vivo cung cấp thông tin vô giá, cho phép điều chỉnh liệu pháp bổ trợ sau phẫu thuật một cách chính xác, đặc biệt là đối với các phân nhóm có nguy cơ cao.

Chỉ định và Mục tiêu

●      Chỉ định chính:

○      Bệnh không thể phẫu thuật hoặc tiến triển tại chỗ: Đây là chỉ định kinh điển, bao gồm ung thư vú dạng viêm (IBC), các khối u xâm lấn thành ngực hoặc da (T4), và di căn hạch nách lan rộng (N2/N3). Mục tiêu ở đây là chuyển đổi một tình trạng không thể phẫu thuật thành có thể phẫu thuật.¹

○      Bệnh có thể phẫu thuật nhưng nguy cơ cao: Việc sử dụng liệu pháp tân bổ trợ ngày càng trở thành tiêu chuẩn cho các khối u Giai đoạn II-III có thể phẫu thuật thuộc phân nhóm HER2-dương tính và bộ ba âm tính. Ở những bệnh nhân này, mục tiêu không chỉ là giảm kích thước khối u mà còn là cải thiện kết quả sống còn lâu dài.¹

○      Tăng khả năng phẫu thuật bảo tồn vú: Đối với những bệnh nhân có khối u lớn so với kích thước vú và mong muốn bảo tồn vú, liệu pháp tân bổ trợ có thể làm co nhỏ khối u, từ đó tăng khả năng thực hiện BCS thành công.¹

●      Mục tiêu điều trị:

○      Đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh học (pCR): Việc đạt được pCR (không còn tế bào ung thư xâm lấn trong vú và hạch nách sau điều trị) là một mục tiêu quan trọng và là một yếu tố tiên lượng cực kỳ mạnh mẽ cho kết quả sống còn lâu dài, đặc biệt là trong TNBC và bệnh HER2-dương tính.¹

○      Đánh giá độ nhạy cảm của khối u: Liệu pháp tân bổ trợ hoạt động như một bài kiểm tra sinh học in vivo. Nếu khối u đáp ứng tốt, đó là dấu hiệu tốt. Nếu không, nó cho thấy khối u có thể kháng lại phác đồ đó và cần xem xét các lựa chọn điều trị khác sau phẫu thuật.

○      Nền tảng nghiên cứu: Môi trường tân bổ trợ là một nền tảng lý tưởng để thử nghiệm các loại thuốc mới và các dấu ấn sinh học dự đoán đáp ứng, giúp đẩy nhanh quá trình phát triển thuốc.¹

Lựa chọn phác đồ

Các phác đồ hóa trị và liệu pháp nhắm trúng đích được sử dụng trong bối cảnh tân bổ trợ thường phản ánh các phác đồ được sử dụng trong bối cảnh bổ trợ, với xu hướng sử dụng các phác đồ hiệu quả nhất để tối đa hóa cơ hội đạt pCR.

●      Bệnh HER2-dương tính: Phác đồ TCHP (Docetaxel, Carboplatin, Trastuzumab, Pertuzumab) là tiêu chuẩn vàng.¹

●      TNBC: Phác đồ hóa trị dựa trên anthracycline và taxane kết hợp với pembrolizumab (dựa trên thử nghiệm KEYNOTE-522) là tiêu chuẩn cho bệnh Giai đoạn II-III.¹

●      Bệnh HR+/HER2-: Hóa trị tân bổ trợ ít được sử dụng thường quy hơn trừ khi mục tiêu là giảm kích thước khối u để phẫu thuật. Liệu pháp nội tiết tân bổ trợ có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân sau mãn kinh có khối u ER dương tính mạnh.¹

Quản lý sau tân bổ trợ: Mô hình "Bệnh còn sót lại"

Đây là một trong những khái niệm quan trọng nhất trong ung thư vú hiện đại. Đáp ứng với liệu pháp tân bổ trợ, được đánh giá qua bệnh phẩm phẫu thuật, sẽ quyết định chiến lược điều trị bổ trợ tiếp theo.¹

●      Bệnh nhân đạt pCR: Những bệnh nhân này có tiên lượng rất tốt. Điều trị bổ trợ của họ thường bao gồm việc hoàn thành liệu trình liệu pháp nhắm trúng đích đã được lên kế hoạch (ví dụ: hoàn thành đủ 1 năm trastuzumab/pertuzumab hoặc pembrolizumab).

●      Bệnh nhân có bệnh còn sót lại (Residual Disease - RD): Sự hiện diện của tế bào ung thư xâm lấn còn sót lại sau liệu pháp tân bổ trợ là một dấu hiệu tiên lượng xấu, cho thấy nguy cơ tái phát cao. Những bệnh nhân này là ứng cử viên cho việc "tăng cường" hoặc "thay đổi" liệu pháp bổ trợ.

○      Bệnh HER2+ có RD: Dựa trên thử nghiệm KATHERINE, những bệnh nhân này nên chuyển từ trastuzumab sang kháng thể-thuốc liên hợp ado-trastuzumab emtansine (T-DM1) trong 14 chu kỳ. Điều này đã được chứng minh là làm giảm đáng kể nguy cơ tái phát so với việc tiếp tục sử dụng trastuzumab.¹

○      TNBC có RD: Dựa trên thử nghiệm CREATE-X, việc bổ sung 6-8 chu kỳ capecitabine đường uống sau phẫu thuật giúp cải thiện tỷ lệ sống còn. Nếu bệnh nhân có đột biến dòng mầm BRCA, olaparib (thử nghiệm OlympiA) là một lựa chọn thay thế hoặc bổ sung. Nếu pembrolizumab đã được sử dụng trước phẫu thuật, nó nên được tiếp tục sau phẫu thuật để hoàn thành đủ một năm điều trị.¹

Sự phát triển của mô hình này cho thấy một sự thay đổi cơ bản: liệu pháp tân bổ trợ không chỉ là một phương pháp điều trị mà còn là một công cụ chẩn đoán. Nó cho phép phân tầng nguy cơ sau điều trị một cách năng động. Bằng cách đưa ra liệu pháp tốt nhất ngay từ đầu, đánh giá đáp ứng về mặt bệnh học, và sau đó điều chỉnh liệu pháp bổ trợ dựa trên đáp ứng đó, các nhà lâm sàng có thể cá nhân hóa điều trị một cách hiệu quả hơn, tăng cường điều trị cho những người cần nhất và có khả năng tránh độc tính không cần thiết cho những người đã có đáp ứng tốt.

VI. Quản lý Ung thư vú tái phát và di căn (Giai đoạn IV)

Việc quản lý ung thư vú di căn đã trải qua một cuộc cách mạng trong thập kỷ qua, chuyển đổi từ sự phụ thuộc chủ yếu vào các dòng hóa trị tuần tự sang một thuật toán phức tạp, được định hướng bởi dấu ấn sinh học, trong đó các kháng thể-thuốc liên hợp (ADCs) đang nổi lên như một nhóm thuốc thống trị trên tất cả các phân nhóm. Mục tiêu điều trị trong giai đoạn này chủ yếu là giảm nhẹ, nhằm kéo dài sự sống, duy trì hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống (QoL), và kiểm soát các triệu chứng của bệnh.²⁰

A. Các nguyên tắc nền tảng

●      Sinh thiết để đánh giá lại: Việc sinh thiết một tổn thương di căn, nếu có thể thực hiện an toàn, là bắt buộc tại thời điểm tái phát lần đầu. Điều này nhằm xác nhận sự tái phát và quan trọng hơn là để đánh giá lại tình trạng thụ thể ER, PR và HER2. Sự chuyển đổi thụ thể (ví dụ: từ HR+ sang HR- hoặc từ HER2- sang HER2+) có thể xảy ra ở 10-20% trường hợp và có thể thay đổi hoàn toàn chiến lược điều trị.¹

●      Xét nghiệm dấu ấn sinh học mở rộng: Việc lập hồ sơ bộ gen toàn diện của khối u di căn là tiêu chuẩn chăm sóc. Điều này có thể được thực hiện trên mô khối u hoặc thông qua sinh thiết lỏng (ctDNA). Các xét nghiệm quan trọng bao gồm đột biến ESR1 (kháng liệu pháp nội tiết), PIK3CA (mục tiêu cho thuốc ức chế PI3K), đột biến dòng mầm và soma BRCA1/2 (mục tiêu cho thuốc ức chế PARP), biểu hiện PD-L1 (dự đoán lợi ích từ liệu pháp miễn dịch trong TNBC), và các dấu ấn hiếm gặp hơn như dung hợp gen NTRK hoặc MSI-H.¹

●      Quản lý di căn xương: Bệnh nhân có di căn xương nên được điều trị bằng các tác nhân bảo vệ xương như denosumab hoặc bisphosphonates (ví dụ: axit zoledronic) để giảm nguy cơ các biến cố liên quan đến xương (Skeletal-Related Events - SREs) như gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy sống, hoặc nhu cầu xạ trị/phẫu thuật xương.¹

B. Điều trị bệnh di căn HR-dương tính, HER2-âm tính

Đây là phân nhóm phổ biến nhất và có bối cảnh điều trị phức tạp nhất.

●      Tiêu chuẩn điều trị hàng đầu: Liệu pháp nội tiết kết hợp với thuốc ức chế CDK4/6 (palbociclib, ribociclib, hoặc abemaciclib) là tiêu chuẩn chăm sóc không thể bàn cãi cho điều trị hàng đầu. Sự kết hợp này đã cho thấy sự cải thiện đáng kể về thời gian sống không tiến triển (PFS) và, đối với một số tác nhân, cả sống còn toàn bộ (OS) so với liệu pháp nội tiết đơn thuần.¹

●      Trình tự điều trị sau khi bệnh tiến triển trên CDK4/6i: Đây là thách thức lâm sàng lớn nhất hiện nay. Lựa chọn điều trị tiếp theo được định hướng bởi các dấu ấn sinh học:

○      Đột biến ESR1: Các đột biến này thường xuất hiện do áp lực chọn lọc của liệu pháp ức chế aromatase (AI) và gây kháng thuốc. Bệnh nhân có đột biến ESR1 nên chuyển sang một thuốc thoái giáng thụ thể estrogen chọn lọc (SERD) như elacestrant. Thử nghiệm SERENA-6 thậm chí còn cho thấy lợi ích PFS đáng kể khi chuyển sang một SERD thế hệ mới, camizestrant, ngay khi phát hiện đột biến ESR1 trên ctDNA, ngay cả trước khi có bằng chứng tiến triển trên lâm sàng.²³

○      Đột biến PIK3CA: Bệnh nhân có đột biến này có thể được hưởng lợi từ việc bổ sung một chất ức chế PI3K (alpelisib) hoặc một chất ức chế AKT (capivasertib) vào liệu pháp nội tiết.¹

○      Không có đột biến có thể nhắm trúng đích: Các lựa chọn bao gồm thay đổi đối tác nội tiết (ví dụ: từ AI sang fulvestrant), thêm một chất ức chế mTOR (everolimus), hoặc chuyển sang hóa trị.¹

○      Vai trò của ADCs: Các ADCs đang thay đổi cuộc chơi trong phân nhóm này. Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) hiện đã được phê duyệt cho bệnh nhân có biểu hiện HER2-thấp (IHC 1+ hoặc 2+/ISH-), một tình trạng có ở khoảng 60% bệnh nhân HR+. Sacituzumab govitecan (một ADC nhắm vào Trop-2) cũng là một lựa chọn hiệu quả ở các dòng điều trị sau.¹ Gần đây, datopotamab deruxtecan (Dato-DXd), một ADC nhắm vào Trop-2 khác, cũng đã được phê duyệt dựa trên thử nghiệm TROPION-Breast01.²⁵

C. Điều trị bệnh di căn HER2-dương tính

●      Tiêu chuẩn điều trị hàng đầu mới (Thay đổi mô hình):

○      Thử nghiệm DESTINY-Breast09 đã thiết lập một tiêu chuẩn chăm sóc mới cho điều trị hàng đầu. Sự kết hợp của T-DXd và pertuzumab đã cho thấy PFS trung vị là 40.7 tháng, so với 26.9 tháng của phác đồ tiêu chuẩn trước đây (hóa trị taxane + trastuzumab + pertuzumab - THP). Đây là một sự cải thiện mang tính lịch sử.²³

○      Dữ liệu về chất lượng cuộc sống từ thử nghiệm cho thấy mặc dù T-DXd có nhiều độc tính tiêu hóa hơn, nó vẫn bảo tồn được QoL tổng thể và làm chậm sự suy giảm chức năng và đau so với hóa trị.²⁸

●      Các dòng điều trị tiếp theo:

○      Nếu T-DXd chưa được sử dụng ở hàng đầu, nó là lựa chọn ưu tiên ở hàng thứ hai, dựa trên ưu thế vượt trội so với T-DM1 trong thử nghiệm DESTINY-Breast03.

○      Đối với bệnh nhân có di căn não hoặc sau khi bệnh tiến triển trên T-DXd, sự kết hợp của tucatinib (một chất ức chế tyrosine kinase có khả năng xuyên qua hàng rào máu não) với trastuzumab và capecitabine là một lựa chọn ưu tiên, dựa trên thử nghiệm HER2CLIMB.¹

○      Các lựa chọn khác bao gồm T-DM1 và các phác đồ dựa trên margetuximab.¹

D. Điều trị Ung thư vú bộ ba âm tính di căn (mTNBC)

●      Liệu pháp hàng đầu:

○      PD-L1 dương tính (CPS ≥10): Liệu pháp miễn dịch (pembrolizumab) kết hợp với hóa trị là tiêu chuẩn. Thử nghiệm ASCENT-04/KEYNOTE-D19 gợi ý rằng việc thay thế hóa trị bằng sacituzumab govitecan (SG) trong sự kết hợp này (SG + pembrolizumab) có thể cải thiện thêm PFS.²³

○      PD-L1 âm tính: Hóa trị là tiêu chuẩn.

○      Đột biến dòng mầm BRCA: Thuốc ức chế PARP (olaparib, talazoparib) là một lựa chọn ưu tiên hàng đầu so với hóa trị.¹

●      Liệu pháp hàng thứ hai và sau đó:

○      ADCs là chìa khóa: Sacituzumab govitecan là một tác nhân tiêu chuẩn ở hàng thứ hai hoặc thứ ba dựa trên thử nghiệm ASCENT. Gần đây, datopotamab deruxtecan (Dato-DXd) đã được phê duyệt, cung cấp một lựa chọn nhắm vào Trop-2 khác.²⁵

○      Biểu hiện HER2-thấp: Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân TNBC (khoảng 30-40%) có biểu hiện HER2-thấp và do đó đủ điều kiện để điều trị bằng T-DXd, dựa trên thử nghiệm DESTINY-Breast04.¹

Sự chuyển đổi trong điều trị ung thư vú di căn từ hóa trị tuần tự sang một thuật toán phức tạp, dựa trên dấu ấn sinh học là rất rõ ràng. ADCs đang trở thành nhóm thuốc điều trị chính, tạo ra một thách thức mới và cấp bách: xác định trình tự tối ưu của các ADCs. Nếu một bệnh nhân tiến triển trên một ADC nhắm vào Trop-2, liệu họ có thể đáp ứng với một ADC nhắm vào HER2-thấp không? Trình tự nào là tốt nhất? Đây là biên giới tiếp theo của nghiên cứu lâm sàng. Một hệ quả quan trọng là các khoa giải phẫu bệnh phải trở nên thành thạo trong việc định lượng mức độ biểu hiện HER2 thấp, một nhiệm vụ trước đây không có ý nghĩa lâm sàng.

VII. Quản lý các độc tính quan trọng liên quan đến điều trị

Khi các liệu pháp trở nên hiệu quả và phức tạp hơn, việc quản lý độc tính một cách chủ động và theo quy trình không còn là một phần phụ của việc chăm sóc mà đã trở thành một năng lực cốt lõi của đội ngũ ung thư. Việc không quản lý hiệu quả các tác dụng phụ này có thể dẫn đến việc phải giảm liều, ngừng điều trị, và cuối cùng là làm giảm hiệu quả của các liệu pháp kéo dài sự sống này.

Bệnh phổi kẽ/Viêm phổi do Trastuzumab Deruxtecan (T-DXd)

●      Tổng quan: Đây là một tác dụng phụ nghiêm trọng, có khả năng gây tử vong của T-DXd và được cảnh báo trong hộp đen (boxed warning). Tỷ lệ mắc phải là khoảng 12% ở bệnh nhân ung thư vú di căn được điều trị bằng liều 5.4 mg/kg.²⁹

●      Quy trình quản lý:

○      Sàng lọc và Giáo dục: Trước khi bắt đầu điều trị, cần đánh giá các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (bệnh phổi có từ trước, tiền sử hút thuốc) và giáo dục kỹ lưỡng cho bệnh nhân về các triệu chứng cần báo cáo ngay lập tức, bao gồm ho (đặc biệt là ho khan), khó thở, sốt, hoặc bất kỳ triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi nào.²⁹

○      Theo dõi chặt chẽ: Bệnh nhân cần được theo dõi các triệu chứng hô hấp ở mỗi chu kỳ điều trị. Chụp CT ngực có độ phân giải cao (HRCT) nên được thực hiện ở mức cơ bản và khi có bất kỳ nghi ngờ nào.

○      Xử trí theo cấp độ (dựa trên CTCAE):

■      Độ 1 (Không triệu chứng, chỉ phát hiện trên hình ảnh): Ngừng T-DXd. Cân nhắc sử dụng corticosteroid (ví dụ: prednisone ≥0.5 mg/kg/ngày). Có thể bắt đầu lại T-DXd nếu tổn thương phổi hoàn toàn biến mất trong vòng ≤28 ngày. Nếu không, nên xem xét giảm liều hoặc ngừng vĩnh viễn.³¹

■      Độ 2 trở lên (Có triệu chứng): Ngừng vĩnh viễn T-DXd. Bắt đầu ngay lập tức corticosteroid liều cao (ví dụ: prednisone ≥1 mg/kg/ngày hoặc tương đương), sau đó giảm liều từ từ trong ít nhất 4 tuần. Bệnh nhân có thể cần nhập viện, hỗ trợ oxy và tư vấn chuyên khoa hô hấp.²⁹

Các độc tính liên quan đến thuốc ức chế CDK4/6

●      Tiêu chảy liên quan đến Abemaciclib:

○      Tổng quan: Đây là tác dụng phụ phổ biến nhất của abemaciclib, thường xảy ra sớm trong vài chu kỳ đầu tiên. Mặc dù thường ở mức độ nhẹ đến trung bình, nó có thể gây mất nước và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống nếu không được quản lý tốt.³²

○      Quy trình quản lý:

■      Dự phòng và Giáo dục: Giáo dục bệnh nhân về nguy cơ tiêu chảy và hướng dẫn họ có sẵn loperamide tại nhà.

■      Xử trí sớm: Khi có dấu hiệu đầu tiên của phân lỏng, bệnh nhân nên bắt đầu dùng loperamide theo hướng dẫn (ví dụ: 4 mg ban đầu, sau đó 2 mg sau mỗi lần đi tiêu, tối đa 16 mg/ngày). Bệnh nhân cũng nên tăng cường uống nước và điện giải.³²

■      Điều chỉnh liều: Đối với tiêu chảy độ 1-2, thường có thể kiểm soát bằng loperamide mà không cần thay đổi liều abemaciclib. Đối với tiêu chảy độ 3 ( ≥7 lần đi tiêu/ngày) hoặc tiêu chảy độ 2 kéo dài, cần tạm ngừng abemaciclib cho đến khi triệu chứng giảm xuống độ 1, sau đó bắt đầu lại với liều thấp hơn (ví dụ: từ 150 mg hai lần mỗi ngày xuống 100 mg hai lần mỗi ngày).³²

●      Giảm bạch cầu trung tính liên quan đến Palbociclib/Ribociclib:

○      Tổng quan: Giảm bạch cầu trung tính là tác dụng phụ rất phổ biến của palbociclib và ribociclib, nhưng tỷ lệ sốt do giảm bạch cầu trung tính (febrile neutropenia) lại rất thấp (<2%). Cơ chế của nó khác với hóa trị; nó gây ra sự ngừng chu kỳ tế bào (cytostatic) ở các tiền thân tế bào tủy xương một cách có hồi phục, thay vì gây chết tế bào (cytotoxic).³⁵

○      Quy trình quản lý:

■      Theo dõi công thức máu (CBC): Cần theo dõi CBC thường xuyên, đặc biệt là trong vài chu kỳ đầu tiên (ví dụ: mỗi 2 tuần trong 2 chu kỳ đầu, sau đó hàng tháng).³⁴

■      Xử trí: Quản lý chủ yếu bằng cách tạm ngừng thuốc. Nếu số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) giảm xuống dưới 1000/mm³ (độ 3), nên tạm ngừng thuốc cho đến khi ANC phục hồi (thường là ≥1000/mm3). Sau đó, có thể bắt đầu lại ở cùng liều lượng hoặc giảm một bậc liều nếu sự sụt giảm xảy ra sớm trong chu kỳ hoặc kéo dài. Việc sử dụng yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (G-CSF) thường không được khuyến nghị.³²

Việc triển khai thành công các liệu pháp mới này đòi hỏi không chỉ việc kê đơn thuốc mà còn phải xây dựng một cơ sở hạ tầng hỗ trợ mạnh mẽ, bao gồm các quy trình giáo dục bệnh nhân, đường dây nóng hỗ trợ, khả năng tiếp cận nhanh chóng với chẩn đoán hình ảnh và các phác đồ quản lý độc tính rõ ràng cho đội ngũ điều dưỡng. Điều này nâng cao vai trò của chăm sóc hỗ trợ và điều dưỡng trong việc đảm bảo bệnh nhân có thể duy trì các phương pháp điều trị mang tính cách mạng này một cách an toàn và trong thời gian dự kiến.

VIII. Các tình huống lâm sàng đặc biệt

Ngoài các phân nhóm chính của ung thư vú, có một số tình huống lâm sàng đặc biệt đòi hỏi các phương pháp tiếp cận chẩn đoán và điều trị riêng biệt.

●      Ung thư vú dạng viêm (Inflammatory Breast Cancer - IBC):

○      Đặc điểm: IBC là một thực thể lâm sàng-bệnh học hiếm gặp nhưng cực kỳ hung hãn, được chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng như đỏ da, phù nề (da cam - peau d'orange) lan rộng nhanh chóng (≥1/3 vú), có hoặc không có khối u sờ thấy. Về mặt sinh học, IBC thường là HR-âm tính và có tỷ lệ HER2-dương tính cao hơn.¹

○      Điều trị: Quản lý IBC đòi hỏi một cách tiếp cận đa mô thức tích cực và tuần tự. Điều trị bắt đầu bằng liệu pháp toàn thân tân bổ trợ (hóa trị dựa trên anthracycline và taxane, kết hợp với liệu pháp nhắm trúng đích phù hợp với phân nhóm phân tử). Sau đó là phẫu thuật đoạn nhũ triệt để (modified radical mastectomy); phẫu thuật bảo tồn vú bị chống chỉ định tuyệt đối. Cuối cùng, tất cả bệnh nhân phải được xạ trị toàn diện sau phẫu thuật vào thành ngực và các vùng hạch lân cận.¹

●      Bệnh Paget của vú và U Phyllodes:

○      Bệnh Paget: Đây là một biểu hiện hiếm gặp của ung thư vú, đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào ác tính trong lớp biểu bì của phức hợp núm vú-quầng vú. Nó thường liên quan đến một khối ung thư tiềm ẩn (DCIS hoặc xâm lấn) ở sâu hơn trong vú. Điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ trung tâm (bao gồm cả phức hợp núm vú-quầng vú) hoặc phẫu thuật đoạn nhũ. Liệu pháp toàn thân và xạ trị được chỉ định dựa trên các đặc điểm của khối u tiềm ẩn.¹

○      U Phyllodes: Đây là những khối u sợi-biểu mô hiếm gặp, được phân loại là lành tính, giáp biên, hoặc ác tính. Điều trị chính là phẫu thuật cắt rộng tại chỗ với bờ phẫu thuật âm tính rõ ràng (thường là ≥1 cm). Phẫu thuật nạo hạch nách thường không cần thiết. Liệu pháp toàn thân (hóa trị, nội tiết) không có vai trò rõ ràng trong điều trị u phyllodes không di căn.¹

●      Ung thư vú ở Nam giới và trong Thai kỳ:

○      Nam giới: Ung thư vú ở nam giới là hiếm gặp, nhưng các nguyên tắc điều trị phần lớn được ngoại suy từ dữ liệu ở phụ nữ. Hầu hết các khối u là HR-dương tính. Tamoxifen là liệu pháp nội tiết được ưu tiên; nếu sử dụng thuốc ức chế aromatase, phải kết hợp với chất đồng vận GnRH để ức chế sản xuất testosterone. Do tỷ lệ đột biến dòng mầm BRCA2 cao, tất cả nam giới mắc ung thư vú nên được tư vấn và xét nghiệm di truyền.¹

○      Thai kỳ: Chẩn đoán và điều trị ung thư vú trong thai kỳ là một thách thức phức tạp, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên gia ung thư và sản khoa. Phẫu thuật có thể được thực hiện an toàn trong thai kỳ. Hóa trị bị chống chỉ định trong ba tháng đầu nhưng các phác đồ dựa trên anthracycline có thể được sử dụng an toàn trong ba tháng giữa và ba tháng cuối. Liệu pháp nội tiết, liệu pháp nhắm trúng đích HER2 và xạ trị đều bị chống chỉ định trong suốt thai kỳ và phải được trì hoãn cho đến sau khi sinh.¹

IX. Kết luận và Hướng phát triển trong tương lai

Quản lý ung thư vú đã chứng kiến một sự tiến hóa vượt bậc, chuyển đổi từ một cách tiếp cận dựa trên giải phẫu sang một mô hình tinh vi, được cá nhân hóa cao, dựa trên sinh học phân tử. Báo cáo này đã tóm tắt các phác đồ điều trị hiện tại, làm nổi bật hai mô hình song song nhưng bổ sung cho nhau: giảm leo thang điều trị một cách thận trọng cho bệnh có nguy cơ thấp và tăng cường điều trị bằng các liệu pháp nhắm trúng đích chính xác cho bệnh có nguy cơ cao và bệnh di căn.

Các mô hình chính định hình thực hành lâm sàng hiện nay bao gồm:

1.     Sự thống trị của phân loại phân tử: Việc xác định tình trạng ER, PR và HER2 là bước đầu tiên và quan trọng nhất, định hướng toàn bộ chiến lược điều trị toàn thân.

2.     Giảm leo thang dựa trên bằng chứng: Đối với bệnh giai đoạn sớm, chúng ta đã học cách xác định những bệnh nhân có thể tránh được các phương pháp điều trị có độc tính cao một cách an toàn. Điều này bao gồm việc sử dụng các xét nghiệm gen (như Oncotype DX) để bỏ qua hóa trị ở bệnh HR+/HER2-, phẫu thuật nách ít xâm lấn hơn (SLNB thay vì ALND), và các phác đồ xạ trị ngắn hơn. Tương lai của việc giảm leo thang thậm chí còn hứa hẹn hơn, với các thử nghiệm đang khám phá việc theo dõi tích cực cho DCIS nguy cơ thấp.

3.     Tăng cường điều trị có mục tiêu: Đối với bệnh có nguy cơ cao và bệnh di căn, kho vũ khí điều trị của chúng ta đã được mở rộng đáng kể. Các chất ức chế CDK4/6, chất ức chế PARP và liệu pháp miễn dịch đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc trong các bối cảnh cụ thể của bệnh giai đoạn sớm. Trong bệnh di căn, các kháng thể-thuốc liên hợp (ADCs) như trastuzumab deruxtecan và sacituzumab govitecan đã tạo ra một cuộc cách mạng, mang lại những cải thiện chưa từng có về kết quả sống còn trên tất cả các phân nhóm.

Nhìn về tương lai, lĩnh vực này tiếp tục phát triển nhanh chóng với một số hướng đi chính:

●      Tinh chỉnh việc giảm leo thang: Các thử nghiệm trong tương lai sẽ tiếp tục xác định các nhóm bệnh nhân có thể được điều trị ít hơn nữa. Điều này có thể bao gồm việc bỏ qua xạ trị ở nhiều bệnh nhân hơn, hoặc thậm chí bỏ qua phẫu thuật cho những khối u đáp ứng hoàn toàn với liệu pháp tân bổ trợ.

●      Tối ưu hóa trình tự điều trị trong bệnh di căn: Với sự gia tăng của các tác nhân hiệu quả, đặc biệt là các ADCs, thách thức lớn tiếp theo là xác định trình tự tối ưu của các liệu pháp này. Việc sử dụng sinh thiết lỏng (ctDNA) để theo dõi sự tiến hóa của khối u và phát hiện sớm các cơ chế kháng thuốc có thể sẽ đóng vai trò trung tâm trong việc hướng dẫn các quyết định điều trị tuần tự.

●      Các tác nhân mới: Các loại thuốc mới đang được phát triển, bao gồm các SERD thế hệ mới hiệu quả hơn, các ADCs với các mục tiêu và tải trọng hóa chất mới, và các sự kết hợp liệu pháp miễn dịch sáng tạo.

●      Mục tiêu cuối cùng: Xu hướng bao trùm là hướng tới một nền y học ngày càng chính xác hơn. Mục tiêu là tối đa hóa hiệu quả trong khi giảm thiểu độc tính, với tham vọng cuối cùng là biến nhiều dạng ung thư vú di căn thành một bệnh mạn tính có thể kiểm soát được và tăng tỷ lệ chữa khỏi trong bối cảnh bệnh giai đoạn sớm. Việc tiếp tục tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng là rất quan trọng để thúc đẩy những tiến bộ này và cải thiện hơn nữa kết quả cho bệnh nhân ung thư vú.

Nguồn trích dẫn

1.     NCCN_Guideline_breast.pdf

2.     Prospect of neoadjuvant/adjuvant immunotherapy in early-stage triple-negative breast cancer - Hao, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://tbcr.amegroups.org/article/view/72847/html

3.     De-Escalation of Locoregional Therapy in Low-Risk Disease for DCIS and Early-Stage Invasive Cancer - PMC, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7343434/

4.     De-Escalating the Management of In Situ and Invasive Breast Cancer - PMC, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9559495/

5.     After a CDK4/6 Inhibitor: State of the Art in Hormone Receptor–Positive Metastatic Breast Cancer - ASCO Publications, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://ascopubs.org/doi/10.1200/EDBK-25-473372

6.     New Antibody–Drug Conjugates in Breast Cancer, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://jhoponline.com/special-issues/2021-year-in-review-breast-cancer/new-antibody-drug-conjugates-in-breast-cancer

7.     Synthetic Lethality of PARP Inhibition and Ionizing Radiation is p53-dependent, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://aacrjournals.org/mcr/article/16/7/1092/269104/Synthetic-Lethality-of-PARP-Inhibition-and

8.     CDK4/6 inhibitors in breast cancer therapy: mechanisms of drug resistance and strategies for treatment - Frontiers, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/pharmacology/articles/10.3389/fphar.2025.1549520/full

9.     Study: Some women with early-stage breast cancer forego chemotherapy, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.facingourrisk.org/XRAY/tailorx-study

10.  Many Women With Early-Stage Breast Cancer Can Skip Chemotherapy | Fox Chase Cancer Center - Philadelphia PA, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.foxchase.org/healthcare-professionals/physician-enewsletters/onc-news/winter2019/many-women-with-early-stage-breast-cancer-can-skip-chemotherapy

11.  Active Monitoring Promising for Women with Low-Risk Ductal ..., truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.esmo.org/oncology-news/active-monitoring-promising-for-women-with-low-risk-ductal-carcinoma-in-situ

12.  Real-World Analysis of Breast Cancer Patients Qualifying for Adjuvant CDK4/6 Inhibitors, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39294027/

13.  Lynparza Receives FDA Approval for Adjuvant Treatment of High-Risk Early Breast Cancer with BRCA Mutation, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.ahdbonline.com/web-exclusives/fda-approvals/lynparza-receives-fda-approval-for-adjuvant-treatment-of-high-risk-early-breast-cancer-with-brca-mutation

14.  PARP Inhibitor Approved as Adjuvant Treatment for High-risk, Early Breast Cancer, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.aacr.org/patients-caregivers/progress-against-cancer/parp-inhibitor-approved-as-adjuvant-treatment-for-high-risk-early-breast-cancer/

15.  Lynparza approved in the US as adjuvant treatment for patients with germline BRCA-mutated HER2-negative high-risk early breast cancer - AstraZeneca, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2022/lynparza-approved-in-the-us-as-adjuvant-treatment-for-patients-with-germline-brca-mutated-her2-negative-high-risk-early-breast-cancer.html

16.  FDA Approves LYNPARZA® (olaparib) as Adjuvant Treatment for Patients With Germline BRCA-Mutated (gBRCAm), HER2-Negative High-Risk Early Breast Cancer Who Have Been Treated With Neoadjuvant or Adjuvant Chemotherapy - Merck.com, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.merck.com/news/fda-approves-lynparza-olaparib-as-adjuvant-treatment-for-patients-with-germline-brca-mutated-gbrcam-her2-negative-high-risk-early-breast-cancer-who-have-been-treated-with-neoadjuvant-or-adj/

17.  FDA approves olaparib for adjuvant treatment of high-risk early ..., truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-olaparib-adjuvant-treatment-high-risk-early-breast-cancer

18.  Immunotherapy in Early-Stage Triple-Negative Breast Cancer: Where Are We Now and Where Are We Headed? - PMC, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10356641/

19.  A-BRAVE: Adjuvant Immunotherapy Prolongs Overall Survival in ..., truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://dailynews.ascopubs.org/do/a-brave-adjuvant-immunotherapy-prolongs-overall-survival-patients-high-risk-early-stage

20.  Systemic Treatment of Patients With Metastatic Breast Cancer ..., truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://ascopubs.org/doi/10.1200/GO.23.00285

21.  Treatment Sequencing in Metastatic HR+/HER2− Breast Cancer: A Delphi Consensus - PMC, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12070964/

22.  Place in Therapy of Cyclin-Dependent Kinase 4/6 Inhibitors in Breast Cancer: A Targeted Literature Review, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10191980/

23.  ASCO 2025 Breast Cancer Highlights: ADCs Advance, ctDNA Gains ..., truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.docwirenews.com/post/asco-2025-breast-cancer-highlights-adcs-advance-ctdna-gains-ground-and-new-er-strategies-take-shape

24.  Key breast cancer highlights from the 2025 American Society of ..., truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12314680/

25.  First Approval for New Antibody-drug Conjugate in Breast Cancer ..., truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.aacr.org/patients-caregivers/progress-against-cancer/first-approval-for-new-antibody-drug-conjugate-in-breast-cancer/

26.  T-DXd Breakthrough Designation Signals New Era for HER2 ..., truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.targetedonc.com/view/t-dxd-breakthrough-designation-signals-new-era-for-her2-positive-metastatic-breast-cancer

27.  Trastuzumab Deruxtecan With Pertuzumab May Delay Cancer Growth for Some Patients with HER2-Positive Advanced Breast Cancer - ASCO, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.asco.org/about-asco/press-center/news-releases/trastuzumab-deruxtecan-pertuzumab-destiny-breast09

28.  Patient-reported outcomes with trastuzumab deruxtecan in hormone receptor-positive, HER2-low or HER2-ultralow metastatic breast cancer: results from the randomized DESTINY-Breast06 trial - PubMed, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40441802/

29.  Interstitial Lung Disease/Pneumonitis | ENHERTU® (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki), truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.enhertuhcp.com/en/managing-adverse-reactions/interstitial-lung-disease-pneumonitis

30.  A Systematic Review of Mechanisms, Incidence, and Management of Trastuzumab Deruxtecan Induced ILD/Pneumonitis in Solid Tumors - PubMed Central, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11904318/

31.  Comprehensive management strategy of interstitial lung disease induced by trastuzumab deruxtecan - China Oncology-, Volume Issue, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.china-oncology.com/EN/10.19401/j.cnki.1007-3639.2024.12.001

32.  Adj CDK4/6i Toxicities - CCO, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://clinicaloptions.com/activities/oncology/adj-cdk46i-toxicities/26967/content

33.  Incidence and management of diarrhoea associated with abemaciclib and endocrine therapy for hormone-receptor positive, HER2-negative metastatic breast cancer: the UK patients' experiences - PMC, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12033210/

34.  Common Adverse Events Associated With CDK4/6 Inhibitors - Oncology Nursing News, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://www.oncnursingnews.com/view/common-adverse-events-associated-with-cdk4-6-inhibitors

35.  Management of Adverse Events Due to Cyclin-Dependent Kinase 4/6 Inhibitors - PMC, truy cập vào tháng 9 14, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6886109/